# FluSCIM-84p-Spanish (part 2 of 6)

> One source from the archive of Vinay Gupta's work at guptaoption.com, as plain text for AI agents: [177], part 2 of 6. Vinay Gupta, exponential humanitarian. In 2002 Vinay Gupta started the Hexayurt Project, a flat-pack refugee shelter anyone can build from standard industrial panels, with a thirty-year plan behind it: build the capacity to rehouse an expected 300 million climate migrants. Every major project since has cleared the next bottleneck on that plan, and each bottleneck has been bigger than the last: money, then ledgers, then law, then the relations between great powers. Made from the research archive v5-second-pass, built 10 November 2026, and his career record. The map of the whole archive is https://guptaoption.com/llms.txt, and any source [id] is at https://guptaoption.com/texts/<id>.md. This file's connections are below, then his passages.

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- How it fits the plan (the research build's reading): Spanish full SCIM pandemic plan.
- Career works it belongs to:
  - Severe Panflu Response Strategies (H5N1) (2008): Strategy for a severe flu pandemic, with H5N1 bird flu as the named virus, treated as a whole-systems problem. (suggested by machine)
  - FluSCIM (2010): Another author's application of the SCIM framework to pandemic flu. (suggested by machine)
  - Through the Looking Glass (2010): Talk for FEASTA in Ireland on systemic risk: government is the wrong place to manage big risks, so... (suggested by machine)
- Threads (lines of work through his career) it is part of:
  - fiction draws on: The work that fed the fiction. (through a work suggested by machine)
  - hexayurt to chain: From the shelter design, through the needs map and the development bank, to Ethereum and Mattereum. (through a work suggested by machine)
  - nuclear / panflu: Pandemic, evacuation and rehousing plans. (through a work suggested by machine)
- Topics: FluSCIM / pandemic planning (Spanish) (100%)
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Cite as: FluSCIM-84p-Spanish, document, undated, https://resiliencemaps.org/files/fluscim/FluSCIM-84p-Spanish.pdf; in Vinay Gupta's archive at guptaoption.com, source [177], https://guptaoption.com/texts/177.md.

## Passages, part 2 of 6
[p. 17 to 19](https://resiliencemaps.org/files/fluscim/FluSCIM-84p-Spanish.pdf#page=17) un número reducido de semanas15. 14 La publicación de dichos estudios fue detenida a principios de 2012 por el debate sobre los riesgos de la “tecnología de doble uso” – susceptible de avanzar el conocimiento científico y también de usarse como arma biológica –, sin contar con el peligro de un escape accidental de los laboratorios. Se ha publicado finalmente, el 2/mayo/2012, uno de los estudios http://www.nature.com/nature/journal/vaop/ncurrent/full/nature10831.html, y está pendiente el segundo. 15 Partiendo de la población de Canarias en 2006, enfermarían 106.081 de los 353.603 de 5 a 20 años, y fallecerían 530 – es decir 6'5 veces más que los 81 que fallecieron en ese grupo de edad en 2006. 12 EL DESAFÍO PANDÉMICO 4. Impacto de una pandemia grave • Una pandemia grave produciría enfermedad, fallecimientos y disrupción. • A los fallecimientos debidos a la gripe pandémica habría que sumar los debidos a la alteración de los servicios y suministros esenciales. • La interacción entre los distintos factores – fallecimientos, medidas de evitación de contagios, y disrupción socio-económica y sanitaria – convertiría a una pandemia grave en un proceso complejo. 4.a) Factores de gravedad Una pandemia ocurre porque un subtipo gripal, nuevo para la mayoría de la población humana, se difunde con facilidad produciendo ondas epidémicas. Este fenómeno puede ser grave por dos motivos. Por un lado, por la capacidad del virus de producir, en una proporción importante de los individuos, cuadros más o menos graves. Esta capacidad depende de diversos factores, no todos bien conocidos. Probablemente intervienen características del virus que hacen que se reproduzcan de forma más intensa en el interior de las células. También se han invocado características particulares de la respuesta inmune, que en parte de la población se comportaría de forma mal regulada (la llamada “tormenta de citoquinas”). Ya hemos comentado, al revisar las pandemias históricas, que la mortalidad suele darse de manera más frecuente en ancianos, personas con enfermedades previa y embarazadas, pero en 1918-19 se observó una mortalidad desproporcionada entre los de 20-40 años de edad previamente sanos. Además de lo que ocurra en el nivel individual, una pandemia, como fenómeno epidemiológico, sanitario y social, puede tener mayor o menor gravedad según sean las características de la epidemia como tal (no sólo la letalidad sino también la proporción de la población que enferma, la rapidez a la que aparecen los casos, la letalidad por grupos de edad, y otras), y la capacidad de respuesta sanitaria (organización de los servicios de salud, eficacia y disponibilidad de los medicamentos, etc) y social (organización de la prevención, vulnerabilidad a la disrupción, etc)16. 16 http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/en/index.html Assessing the severity of an influenza pandemic. 11 mayo 2009. 13 EL DESAFÍO PANDÉMICO 4.b) Un escenario ilustrativo El CDC publicó en 2007 un Índice de Gravedad Pandémica 17 según el cual una pandemia sería “leve” si la letalidad (proporción de fallecidos entre los enfermos) fuese parecida a la que se observa en la gripe invernal, y por tanto inferior al uno por mil (1/103). Sería “grave” si la

[p. 18 to 20](https://resiliencemaps.org/files/fluscim/FluSCIM-84p-Spanish.pdf#page=18) 2009. 13 EL DESAFÍO PANDÉMICO 4.b) Un escenario ilustrativo El CDC publicó en 2007 un Índice de Gravedad Pandémica 17 según el cual una pandemia sería “leve” si la letalidad (proporción de fallecidos entre los enfermos) fuese parecida a la que se observa en la gripe invernal, y por tanto inferior al uno por mil (1/103). Sería “grave” si la letalidad fuese superior al uno por cien (1/102), e “intermedia” si estuviese entre ambos valores. El ECDC, basándose en los datos de las pandemias del siglo XX, propuso como escenario pandémico una tasa de ataque (proporción de la población que enferma) del 30%. El número de casos graves, que en principio serían susceptibles de hospitalización, sería varias veces superior al número de fallecidos, superando los recursos de hospitalización habituales. Fig 5. Índice de Gravedad Pandémica propuesto por el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos en 2007. Fuente: http://flu.gov/professional/community/commitigation.html. Para ilustrar cuál sería el impacto de una pandemia grave, podemos usar como escenario una tasa de ataque del 30%, una letalidad del 1% – en el extremo inferior de la gravedad según el índice de gravedad pandémica –, y cuatro casos candidatos a hospitalización por cada fallecido. En esa situación, de cada 100 personas, 25 tendrían enfermedad relativamente leve, 4 personas enfermedad grave, y 1 enfermedad con resultado de muerte. La proporción de la población que se vería afectada, aunque fuese en promedio del 30%, sería probablemente distinta en distintos grupos de edad. A los efectos de la planificación, se manejan cifras del 40% para los menores de 20 años, y del 20% para los mayores de 65 años. Es posible usar diferentes niveles de tasa de ataque y letalidad, para explorar escenarios alternativos, en la hoja de cálculo que se adjunta como anexo. El CDC ha usado públicamente una letalidad del 10%, 17 http://www.pandemicflu.gov/planning-preparedness/community/commitigation.html 14 EL DESAFÍO PANDÉMICO congruente con las estimaciones de cómo se comportó la pandemia de 1918-19 a nivel global, cuya letalidad pudo haber sido del 8.3%18. 4.c) Efectos directos e indirectos Los efectos directos de una pandemia de gripe son la propia enfermedad (leve o grave) y los fallecimientos. El resto de los efectos son indirectos, y podrían ser proporcionales a los directos, o auto- alimentados y desproporcionados. En el escenario propuesto, es decir en el nivel más bajo de una pandemia “grave” – y con más motivo en escenarios de letalidad aún mayor, históricamente posibles con la gripe – es razonable suponer que una proporción muy elevada de la población tendría interés en evitar la infección, en parte por sí mismos y en parte por no infectar a las personas del entorno inmediato (familiares, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, etc), algunos de los cuales podrían ser vulnerables. La enfermedad (propia o de convivientes que necesitan cuidados), los fallecimientos y el interés en evitar la infección (por ejemplo manteniendo a los menores en casa) ocasionarían absentismo, mayor o menor en función del momento epidémico, y en todos los grupos laborales. De especial impacto sería

[p. 20 to 21](https://resiliencemaps.org/files/fluscim/FluSCIM-84p-Spanish.pdf#page=20) (familiares, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, etc), algunos de los cuales podrían ser vulnerables. La enfermedad (propia o de convivientes que necesitan cuidados), los fallecimientos y el interés en evitar la infección (por ejemplo manteniendo a los menores en casa) ocasionarían absentismo, mayor o menor en función del momento epidémico, y en todos los grupos laborales. De especial impacto sería el absentismo en los trabajadores sanitarios (más intenso en los momentos de más necesidad de recursos), en el personal de protección civil, y en el personal que transporta productos de primera necesidad. En general, el absentismo sería desproporcionadamente impactante en los empleos especializados, de manera que, por ejemplo, difícilmente podría desarrollarse una intervención quirúrgica en la que esté presente todo el equipo excepto el anestesista. Lo mismo ocurriría al faltar recursos materiales especializados, tales como un repuesto o determinada materia prima, que afectaría a la producción de toda una cadena. La enfermedad, los fallecimientos y el interés en evitar la infección ocasionarían también un “absentismo del cliente”, ya que se anticipa que, en una pandemia de estas características, los consumidores en general, y los viajeros en particular (turistas y profesionales), preferirían reducir el consumo de bienes y servicios no vitales para ganar en seguridad, lo que causaría la consiguiente contracción económica. La modelización econométrica ha mostrado que el mayor impacto económico lo produciría la evitación, más que la propia enfermedad y los fallecimientos 19. Se ha calculado que los efectos económicos podrían ser muy intensos, con una reducción del 0'7% del PIB para una pandemia que ocasionase 2-5 millones de muertes, y hasta el 5% del PIB o más en una que ocasionase 70 millones de fallecimientos. El absentismo de los transportistas podría causar, en mayor o menor medida, fallos en los suministros. Un problema añadido es que los fallos en los suministros tienen el potencial de intranquilizar a los consumidores, una parte de los cuales aumentaría sus compras para aprovisionarse de forma más o 18 Población mundial en 1918 de 2000 millones de personas, tasa de ataque del 30%, 50 millones de fallecidos. 19 http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/NEWS/0,,contentMDK:20979352~pagePK:64257043~piPK:437376~th eSitePK:4607,00.html “Avian flu: the economic costs.” Milan Brahmbhatt, Banco Mundial, Junio 2006, Paris. 15 EL DESAFÍO PANDÉMICO menos simultánea, creando un bucle auto-alimentado que empeoraría la situación. Además, los problemas en algunos suministros específicos (combustible) incidirían en los propios sistemas de transporte, afectando a su vez al conjunto de la cadena. Por último, habría también falta de algunos suministros sanitarios importantes, al ser la demanda de antivirales, antibióticos, mascarillas, respiradores, etc, intensa y simultánea en muchos países. El absentismo de los trabajadores sanitarios y los transportistas de material sanitario podría causar “insuficiencia sanitaria” (incapacidad del sistema de prestar todos los servicios), en la medida en que el sistema asistencial no fuese capaz de atender a todas las necesidades de la población. Interesan especialmente la atención a enfermedades y situaciones con potencial de complicarse gravemente (partos, infartos, heridas graves, etc), y a las enfermedades que dependen del suministro estable de medicamentos vitales (diabetes insulin-dependiente, cáncer,

[p. 21 to 22](https://resiliencemaps.org/files/fluscim/FluSCIM-84p-Spanish.pdf#page=21) del sistema de prestar todos los servicios), en la medida en que el sistema asistencial no fuese capaz de atender a todas las necesidades de la población. Interesan especialmente la atención a enfermedades y situaciones con potencial de complicarse gravemente (partos, infartos, heridas graves, etc), y a las enfermedades que dependen del suministro estable de medicamentos vitales (diabetes insulin-dependiente, cáncer, etc). Esta mortalidad, habitualmente “contenida” por el sistema asistencial, se vería parcialmente “descontenida” en una pandemia grave, lo que incrementaría la cifra total de fallecidos. El número potencial de muertes debidas secundariamente a la disrupción de servicios o suministros sanitarios sería diferente en cada población, y así por ejemplo hay poblaciones en las que 3.000 personas de cada millón son diabéticos insulín-dependientes. El absentismo de los transportistas de suministros vitales distintos de los sanitarios (en particular los relacionados con el agua y los alimentos) y la contracción económica, conjuntamente, podrían causar desabastecimiento alimentario y del agua o de los productos necesarios para extraerla y potabilizarla, y posiblemente conflictos por los recursos que serían más o menos localizados. Todo ello incrementaría, a su vez, las cifras de mortalidad en porcentajes variables y difíciles de anticipar. Una pandemia grave, por definición, tendría uno o más de los efectos mencionados, si bien cada uno de ellos podría darse en mayor o menor medida en cada lugar y en cada momento. 4.d) Crisis globales complejas De forma resumida, puede decirse por tanto que los fallecimientos por gripe producirían disrupción sanitaria y socio-económica, posiblemente de manera no-lineal respecto a la mortalidad, y que dicha disrupción tendría a su vez el potencial de producir aún más fallecimientos. Esta auto-amplificación se vería sin duda compensada por una auto-amortiguación, en la medida en que la población – tal vez de manera organizada y facilitada – hiciese esfuerzos por “ir a trabajar a pesar de todo”, y tuviese necesidad de “consumir a pesar de todo”. Esa tendencia compensatoria sería parcial y dinámica en el tiempo, en la medida que variase la percepción de riesgo, con lo que habría que esperar niveles de disrupción variables en el tiempo y en el espacio. Además, toda esta disrupción puede mitigarse con actuaciones coordinadas, pero habría actuaciones debidas a “agentes no bien coordinados” (otros países, personas dentro del mismo país) que producirían un efecto perjudicial incluso sobre los más previsores y coordinados. Estos bucles de fallo sistémico son los que convierten a una pandemia grave en un tipo particular de crisis que no sólo es global en su ámbito, sino también compleja en su desarrollo. 16 EL DESAFÍO PANDÉMICO Al tratarse de una crisis global, lo probable es que los distintos efectos, directos e indirectos, tengan un impacto desigual en distintos países, regiones y sistemas. El que cada país, región y sistema se proteja a sí mismo frente a los efectos de la pandemia contribuye a la protección general. De la misma manera, cada país, región y sistema se verá beneficiado indirectamente por sus propias contribuciones a la respuesta general. Como crisis compleja,

[p. 22 to 23](https://resiliencemaps.org/files/fluscim/FluSCIM-84p-Spanish.pdf#page=22) e indirectos, tengan un impacto desigual en distintos países, regiones y sistemas. El que cada país, región y sistema se proteja a sí mismo frente a los efectos de la pandemia contribuye a la protección general. De la misma manera, cada país, región y sistema se verá beneficiado indirectamente por sus propias contribuciones a la respuesta general. Como crisis compleja, por otra parte, una pandemia grave tendría un componente importante de impredictibilidad, y la necesidad de iniciativa y proactividad en cada nivel de los sistemas, desde el más global al más local. Además, el uso de estrategias apropiadas para crisis simples (protocolos rígidos) puede empeorar el desarrollo de las crisis complejas. Como veremos, las crisis complejas pueden beneficiarse del uso de modelos simples, que reduzcan la confusión y, en cambio, faciliten la priorización, la comunicación y la colaboración. Otras crisis globales complejas serían las de causa climático-alimentaria, económicas, etc. Frente a ellas, es posible usar una parte importante de las estrategias mencionadas en este documento, con la salvedad de las dedicadas a la prevención y tratamiento de la gripe pandémica, y con las especificidades propias de cada causa. Estas otras crisis se tratan brevemente en un anexo. 17 ACTIVIDADES REALIZADAS III. ACTIVIDADES REALIZADAS • En los últimos años, la OMS, basándose en la historia, la ciencia, y la situación producida por el H5N1 desde 2003, ha realizado junto con los estados miembros un conjunto de actividades de preparación, que sin embargo no se consideran aún suficientes. • Se han diseñado “fases” para facilitar la elaboración de los planes, e “intervalos” para ubicar la respuesta local. • Se ha avanzado en posibles puntos de intervención en las fases de Detección, Control, Mitigación y Recuperación, iniciando en cada fase acciones de organización, normativas, planes, y adquisición de recursos inventariables y fungibles. • Actualmente, entre otras iniciativas, se continúa con el desarrollo de vacunas, y se ha iniciado, con dificultades, la implicación de los protagonistas externos a los sistemas sanitarios. 1. Diseño de fases de preparación y respuesta 1.a) Fases pandémicas según la OMS La OMS, enfrentada a la situación producida por el H5N1 en 2003, diseñó en 2005 un conjunto de fases pandémicas, que modificó en 2009 para incluir una fase entre ondas pandémicas20. Las fases 1-2 se corresponderían con la aparición de un subtipo gripal nuevo en animales más o menos alejados del ser humano, pero sin detección de casos en personas. Las fases 3-4, por su parte, se corresponderían con la aparición de casos en personas, con transmisión inter-humana inexistente o limitada. Por último, las fases 5-6 se corresponderían con la existencia de contagios inter-humanos tan fáciles como los que se dan con la gripe invernal, con una extensión territorial limitada y luego extensa. A efectos prácticos, podría decirse que las fases 1-2-3-4 son “inter-pandémicas” y las fases 5-6 son “pandémicas”. En el momento de redactar este documento, el mundo se encuentra en fase inter- pandémica. En particular, el virus H5N1 está en fase 3 desde 2003, ya que persiste

[p. 23 to 24](https://resiliencemaps.org/files/fluscim/FluSCIM-84p-Spanish.pdf#page=23) se dan con la gripe invernal, con una extensión territorial limitada y luego extensa. A efectos prácticos, podría decirse que las fases 1-2-3-4 son “inter-pandémicas” y las fases 5-6 son “pandémicas”. En el momento de redactar este documento, el mundo se encuentra en fase inter- pandémica. En particular, el virus H5N1 está en fase 3 desde 2003, ya que persiste la situación de “casos humanos con transmisión inter-humana limitada”. 20 http://www.who.int/csr/disease/swineflu/phase/en/index.html 18 ACTIVIDADES REALIZADAS Hay que anotar, para aclarar confusiones surgidas durante el inicio de la pandemia 2009-10, que la OMS diseñó las fases únicamente con dos objetivos: • Por un lado, valorar – basándose en los casos detectados – lo cerca o lejos que está un virus adaptado a un animal de producir una pandemia. Es por tanto – dentro de las limitaciones de la vigilancia y de la impredictibilidad de la evolución del virus – una cierta medida del “riesgo” de pandemia por un determinado virus. • Por otro, proporcionar una guía para las actividades de salud pública que cada país miembro debería desarrollar escalonadamente. Sin embargo, hay preguntas importantes a las que las “fases” no pueden responder: • No predicen el tiempo hasta la próxima pandemia. Como ejemplo de la longitud variable de las fases tenemos que el virus H5N1 lleva en fase 3 casi una década, mientras que durante la pandemia que comenzó en 2009 – producida por un H1N1 nuevo – la OMS declaró la fase 4 el día 27 de abril y la fase 5 el día 29 de abril. Así, un virus emergente puede permanecer en una fase determinada durante muchos años, y luego pasar a otra fase bien lentamente (detectado o no por los sistemas de vigilancia, que son de calidad muy desigual en los distintos países del mundo), bien rápidamente, o incluso saltándose fases (si adquiere capacidades nuevas bruscamente). • Por tanto, las fases tampoco predicen cuál será el virus que cause la próxima pandemia. • Por último, las fases no son en absoluto indicativas de la gravedad de una pandemia. En particular, las fases 5 y 6 de la pandemia de 1918-19 (si las fases hubieran estado definidas en aquella época) fueron mucho más graves que las fases 5 y 6 de las otras dos pandemias del siglo XX. Hubo igual extensión planetaria, con muy distinta proporción de fallecimientos entre los enfermos. En resumen, puede decirse que las fases de la OMS hablan de distancia a una pandemia (como la que habría entre nuestra mano y un metal caliente), pero no de tiempo (el que tardaríamos en acercar la mano al metal, tiempo que dependería de a qué velocidad movamos la mano) ni de gravedad (la temperatura del metal cuando finalmente la mano – más o menos protegida – llegue a contactar con él). 1.b) Intervalos pandémicos según el CDC Reconociendo las fortalezas y limitaciones de las fases diseñadas por la OMS, el CDC diseñó un conjunto de intervalos para guiar la respuesta en el conjunto del país y en

[p. 24 to 25](https://resiliencemaps.org/files/fluscim/FluSCIM-84p-Spanish.pdf#page=24) la mano) ni de gravedad (la temperatura del metal cuando finalmente la mano – más o menos protegida – llegue a contactar con él). 1.b) Intervalos pandémicos según el CDC Reconociendo las fortalezas y limitaciones de las fases diseñadas por la OMS, el CDC diseñó un conjunto de intervalos para guiar la respuesta en el conjunto del país y en cada uno de los estados21. Esencialmente, se trata de reconocer que en cada territorio habrá ondas pandémicas: • Antes de que llegue la pandemia hay dos intervalos pre-pandémicos: uno marcado por la investigación (activación de los dispositivos de reconocimiento de casos sintomáticos y confirmación virológica en la medida en que sea posible) y otro por el reconocimiento (cuando ya 21 http://www.flu.gov/planning-preparedness/federal/operationalplans.html 19 ACTIVIDADES REALIZADAS se ha confirmado que hay casos localmente, y se valoran su extensión y características). • Estos intervalos son seguidos por cinco intervalos pandémicos: iniciación (número escaso de enfermos), aceleración, pico, desaceleración y resolución. Estos intervalos pueden simularse, con cifras locales, utilizando la hoja de cálculo propuesta en el anexo correspondiente. Estos intervalos proporcionan – mejor que las fases de la OMS, que son de intención global – una guía más detallada de cómo actuar en cada momento, en función de la situación epidémica local. 2. Preparativos para Detección, Control, Mitigación y Recuperación En 2005 y los años siguientes, la OMS realizó intensos esfuerzos de preparación para afrontar una pandemia de gripe, desarrollando estrategias de detección, control, mitigación y, eventualmente, recuperación. Estos esfuerzos, en buena parte, se concretaron en la creación – a iniciativa de la OMS y por parte de los países miembros – de planes, protocolos, redes de expertos y otras actividades, todas ellas tendentes a preparar y afrontar una pandemia de gripe22. 2.a) Detección Como parte de la estrategia de detección, la OMS y muchos países miembros han mejorado sus sistemas y redes de vigilancia epidemiológica y virológica. Aparte de la asesoría y el estímulo para que un creciente número de países estuvieran dotados de laboratorios capaces de diagnosticar la gripe, se creó un marco para compartir muestras de manera que los virus circulantes en países con medios modestos pudiesen ser estudiados en países con recursos más sofisticados23. Vigilancia en animales La detección eficaz de la gripe en animales es difícil por el desigual desarrollo de los sistemas de vigilancia en distintos países, y por la presencia de variantes víricas diferenciadas (“clados”). Por otra parte, algunos países tienen, además del interés común de conocer la evolución de los virus gripales, intereses nacionales en evitar las pérdidas económicas del sector avícola debidas al cierre de fronteras a la producción, y en obtener una proporción razonable de los recursos vacunales mundiales, que estarían producidos sobre todo por países en los que no hay apenas gripe aviar. A pesar de las dificultades, se siguen elaborando propuestas para sistematizar este tipo de vigilancia. 22 Planes nacionales agregados por el Centro de Control de Enfermedades Europeo: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/pandemic_preparedness/national_pandemic_preparedness_plans/Pages/influenza_pa ndemic_preparedness_plans.aspx 23 “Pandemic influenza preparedness Framework (for the sharing of influenza viruses

[p. 25 to 27](https://resiliencemaps.org/files/fluscim/FluSCIM-84p-Spanish.pdf#page=25) de los recursos vacunales mundiales, que estarían producidos sobre todo por países en los que no hay apenas gripe aviar. A pesar de las dificultades, se siguen elaborando propuestas para sistematizar este tipo de vigilancia. 22 Planes nacionales agregados por el Centro de Control de Enfermedades Europeo: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/pandemic_preparedness/national_pandemic_preparedness_plans/Pages/influenza_pa ndemic_preparedness_plans.aspx 23 “Pandemic influenza preparedness Framework (for the sharing of influenza viruses and access to vaccines and other benefits).” OMS. http://www.who.int/influenza/resources/pip_framework/en/index.html 20 ACTIVIDADES REALIZADAS Los estudios debatidos sobre mutaciones realizados recientemente en hurones pueden proporcionar alguna pista sobre qué mutaciones serían, en principio, más peligrosas, lo que a su vez podría incentivar su vigilancia en los países donde la gripe aviar es un problema persistente. Detección del inicio de una pandemia La detección una situación con potencial pandémico, es decir el diagnóstico de los primeros casos, a tiempo para hipotéticamente frenarla en su inicio, es algo improbable a pesar de los esfuerzos realizados24. Por un lado, en los últimos años se ha incrementado el número de laboratorios, se han hecho mejoras en la capacidad diagnóstica de los mismos, y se han consolidado las redes de vigilancia. Iniciativas como ProMEDmail, HealthMap25 y otras están produciendo métodos y herramientas para que la detección se haga lo más rápidamente posible. Sin embargo, los sistemas de diagnóstico virológico necesitan un diagnóstico clínico inicial, dificil en países en los que son frecuentes enfermedades cuyos síntomas son a veces superponibles a los de una gripe grave, y donde los recursos diagnósticos en general pueden ser deficitarios. Ya se ha mencionado, al hablar del H5N1 como candidato pandémico, el acúmulo de casos detectado en Peshawar (Pakistán) en 2007. Es relevante que el acúmulo se detectó gracias a que una persona con familia en Pakistán volvió a Estados Unidos, informó a las autoridades sanitarias, aunque finalmente resultó no ser portador de la infección. Si hubiese portado el virus, y en función del recorrido que tomase, muy probablemente habría tenido la oportunidad de producir contagios en tres aeropuertos internacionales (Pakistán, Inglaterra y Estados Unidos) antes de su detección. Detección de la llegada a un país En cuanto a la detección de los primeros casos en cada país, una vez iniciada la pandemia, la experiencia de 2009 mostró la capacidad de una pandemia, en el siglo XXI, de llegar desde el país de origen a muchos otros en cuestión de días o pocas semanas, probablemente desde antes de la detección del foco inicial. Los sistemas habituales de vigilancia de la gripe – en los países que disponen de ellos – están preparados para la gripe invernal, que es un proceso frecuente apto para la vigilancia con redes exhaustivas (todos los médicos de atención primaria) o incluso basadas en muestras de informadores (redes centinelas). Además, se ha ampliado la vigilancia a los casos hospitalizados 26 y a notificaciones 24 Under surveillance. Nature: 483, 509–510 (29 marzo 2012) doi:10.1038/483509b Global systems for monitoring threats from flu need a radical overhaul. http://www.nature.com/nature/journal/v483/n7391/full/483509b.html 25 http://www.promedmail.org http://www.healthmap.org 21 ACTIVIDADES REALIZADAS realizadas por una muestra de la población27.

[p. 26 to 28](https://resiliencemaps.org/files/fluscim/FluSCIM-84p-Spanish.pdf#page=26) atención primaria) o incluso basadas en muestras de informadores (redes centinelas). Además, se ha ampliado la vigilancia a los casos hospitalizados 26 y a notificaciones 24 Under surveillance. Nature: 483, 509–510 (29 marzo 2012) doi:10.1038/483509b Global systems for monitoring threats from flu need a radical overhaul. http://www.nature.com/nature/journal/v483/n7391/full/483509b.html 25 http://www.promedmail.org http://www.healthmap.org 21 ACTIVIDADES REALIZADAS realizadas por una muestra de la población27. Una pandemia de gripe grave obtendría su primera información de casos relacionados con viaje reciente a zonas con casos confirmados, y también de casos hospitalarios de enfermedad respiratoria. Esta información, referida a pacientes sintomáticos “de sospecha”, tendría que confirmarse con pruebas que no estarían disponibles inmediatamente. Valoración de la letalidad En las fases iniciales de una pandemia existiría un cierto grado de incertidumbre respecto a la capacidad letal real del virus. Por ejemplo, al inicio de la pandemia 2009-10 los datos de México hablaban de una mortalidad más elevada que la que se evidenciaba en Estados Unidos y posteriormente en Europa y en otros lugares. En una pandemia que comienza, la incertidumbre viene motivada por las dificultades de vigilar homogéneamente la enfermedad (detección de casos graves y leves, para a partir de ambos datos realizar las primeras estimaciones de la letalidad) en distintos lugares, y vigilar un gérmen emergente (para el que los recursos diagnósticos de laboratorio se crean y distribuyen en tiempo real). 2.b) Control El objetivo de la detección precoz de cambios en los virus circulantes, bien en los animales en contacto con personas, o bien en personas, tendría el objetivo de controlar una situación con potencial pandémico, para contenerla y eliminarla sin que llegue a producir una pandemia. En animales Se ha intentado la vacunación de aves, que supone un costo añadido y tiene una eficacia debatida. Se ha intentado también la eliminación de las aves en un entorno de varios kilómetros, con las consiguientes resistencias por parte de quienes sufren la pérdida económica que esto supone. En la práctica, el control último de los virus aviares capaces de infectar a personas parece ser un asunto cuando menos escurridizo, debido a que el virus está presente en animales salvajes (en el caso del H5N1, incluso en aves migratorias), a que hay contagio ocasional de mamíferos cercanos al hombre (gatos), a que hay aves de corral enfermas que escapan al control llegando a cruzar fronteras para ser vendidas en mercados para el consumo humano, y a que en muchos países el contacto entre aves de corral y personas es muy frecuente. Además de estos factores, la tendencia del virus a mutar progresivamente ha hecho que actualmente el 26 http://vgripe.isciii.es 27 http://www.gripenet.pt 22 ACTIVIDADES REALIZADAS H5N1 se haya diversificado, dando lugar a una veintena de variantes genéticamente diferenciadas (“clados”), dificultando aún más el control. En el foco de inicio Se ha planteado la posibilidad teórica de controlar una pandemia en sus inicios, acordonando sanitariamente la zona y empleando la estrategia llamada “manta de antivirales” y vacunas específicas, que serían administradas liberalmente entre la población de la zona para “apagar”

[p. 28 to 29](https://resiliencemaps.org/files/fluscim/FluSCIM-84p-Spanish.pdf#page=28) dando lugar a una veintena de variantes genéticamente diferenciadas (“clados”), dificultando aún más el control. En el foco de inicio Se ha planteado la posibilidad teórica de controlar una pandemia en sus inicios, acordonando sanitariamente la zona y empleando la estrategia llamada “manta de antivirales” y vacunas específicas, que serían administradas liberalmente entre la población de la zona para “apagar” el conato pandémico en sus primeras fases. Esta posibilidad, que requeriría un diagnostico precoz que como hemos visto tiene dificultades, sería tal vez factible en el medio rural (donde el diagnóstico, por otra parte, es aún más difícil), pero prácticamente imposible si el inicio se diese en el medio urbano (donde el tamaño de la población y la densidad de contactos respiratorios haría probablemente vano el esfuerzo de control)28. Viajes y fronteras Se ha planteado también la opción de cerrar las fronteras. Esta estrategia no dio resultado en la pandemia de 1918-19, y los modelos matemáticos muestran que tendría muy escasa utilidad en una pandemia en el siglo XXI. La gripe se transmite en el periodo pre-sintomático, y en su difusión pueden tener también un papel los casos asintomáticos. Se calcula que habría que impedir el paso del 95-99% de las personas que habitualmente cruzan una frontera para, a costa de una enorme disrupción, retrasar la entrada del virus en el país sólo un par de semanas. Una vez el virus ha entrado en un territorio determinado, el desarrollo de la onda epidémica no depende ya de la frontera, sino del número de “contactos respiratorios eficaces” entre las personas en el interior de dicho territorio. 2.c) Mitigación Dadas las características de contagiosidad precoz y a veces silenciosa de la gripe, debe asumirse la posibilidad de que las estrategias anteriores no den el resultado buscado. Queda en ese caso la opción de desarrollar medidas para, simultáneamente, reducir los contagios, tratar a los enfermos, y lograr que los sistemas vitales sigan funcionando. La práctica de esta estrategia ocupa, con detalle, el resto de este documento. Resumidamente, los progresos desarrollados hasta la fecha son los siguiente: 28 Dr Angus Nicolls, ECDC, Paris, junio 2006. http://old.isanh.com/avian-influenza/2006/ 23 ACTIVIDADES REALIZADAS Reducción de contagios Se han hecho grandes progresos – analizando los datos históricos y con modelos matemáticos – en la determinación de la utilidad de la distancia social como mecanismo para mitigar una pandemia, reduciendo su velocidad de progresión y posiblemente el número total de casos. En cambio, no se ha avanzado tanto en la articulación de los medios que permitirían iniciar dichas estrategias a tiempo y mantenerlas con intensidad eficaz y durante el tiempo suficiente. La fabricación de una vacuna presenta hoy por hoy limitaciones serias, ya que estaría disponible sólo meses tras el inicio de la pandemia, y aún así en cantidades insuficientes para la demanda mundial. Tratamiento de los enfermos Se han elaborado planes y protocolos que, se espera, serían utilizables en una pandemia grave. No está claro que esos planes pudiesen mantenerse frente a un absentismo sanitario importante en una pandemia

[p. 29 to 30](https://resiliencemaps.org/files/fluscim/FluSCIM-84p-Spanish.pdf#page=29) limitaciones serias, ya que estaría disponible sólo meses tras el inicio de la pandemia, y aún así en cantidades insuficientes para la demanda mundial. Tratamiento de los enfermos Se han elaborado planes y protocolos que, se espera, serían utilizables en una pandemia grave. No está claro que esos planes pudiesen mantenerse frente a un absentismo sanitario importante en una pandemia de gravedad suficientemente elevada. El tratamiento con antivirales puede resultar útil mientras el virus pandémico sea sensible a ellos, es decir, si no presenta o desarrolla resistencias. A escala global, sería insuficiente en cantidad. La distribución de medicamentos cuya abundancia fuese menor que la demanda, dirigidos específicamente a aquellos que los necesitasen, plantearía problemas prácticos importantes. Por ello, se ha propuesto el uso de medicamentos genéricos, de bajo costo y amplia disponibilidad, que podrían tener un efecto marcado en reducir la mortalidad por gripe grave 29. Esta terapia debería investigarse con antelación a una pandemia con el fin de determinar, por una parte, si es eficaz y, por otra, qué medicamentos y dosis serían los más útiles. Aseguramiento de servicios y suministros vitales Se han propuesto plantillas para que las empresas esenciales hagan planes específicos para prepararse y responder frente a una pandemia. Además, existen ya, en distintos ámbitos, planes específicos para catástrofes concretas distintas de una pandemia: incendios, terremotos, volcanes, ataques a la infraestructura eléctrica y de comunicaciones, etc. Por último, hay planes específicos de nivel territorial, bien sea por municipios o por islas, etc. Sin embargo, es preciso reconocer las limitaciones que estos planes tendrían, al menos en el momento actual de su desarrollo, frente a una pandemia grave. Por una parte, porque se han desarrollado de forma desigual, y así por ejemplo hay municipios que tienen planes de respuesta a catástrofes que, sin embargo, faltan o están poco desarrollados en otros 29 http://www.upmc-cbn.org/report_archive/2010/cbnreport_07232010.html An Alternative Approach to Pandemic Influenza That Clinicians Everywhere Could Use. Guest Editorial by David S. Fedson, MD, July 23, 2010 24 ACTIVIDADES REALIZADAS municipios. Lo mismo ocurre con los planes de empresa, que – dada la historia de avances graduales, interrumpidos por la pandemia de 2009-10, y enlentecidos por la situación económica – han sido desarrollados sólo por una parte del tejido empresarial. Por otra parte, los planes “específicos de catástrofe” asumen, en general, que el resto del territorio está en condiciones de prestar ayuda material y humana al lugar afectado por la catástrofe. Así, por ejemplo, frente a una situación volcánica en una isla es posible desplazar recursos humanos a la isla afectada y, si la situación se complica lo suficiente, es posible incluso desplazar a las personas de dicha isla a las islas vecinas, donde el impacto del volcán apenas se dejaría sentir. En una pandemia grave, la ayuda externa tendría limitaciones serias, ya que cuando la epidemia sobrecarga a un territorio en particular, es probable que simultáneamente esté sobrecargando también a los territorios vecinos. La mitigación de las alteraciones en las cadenas de suministros y el mantenimiento de las funciones

[p. 30 to 31](https://resiliencemaps.org/files/fluscim/FluSCIM-84p-Spanish.pdf#page=30) las islas vecinas, donde el impacto del volcán apenas se dejaría sentir. En una pandemia grave, la ayuda externa tendría limitaciones serias, ya que cuando la epidemia sobrecarga a un territorio en particular, es probable que simultáneamente esté sobrecargando también a los territorios vecinos. La mitigación de las alteraciones en las cadenas de suministros y el mantenimiento de las funciones esenciales de la sociedad, a escala global, siguen siendo problemas que, dentro de la categoría de complejos, podrían etiquetarse de endiablados30. Parte de estos planes pueden tener una cierta utilidad frente a una pandemia grave, en la medida en que suponen la realización de un catálogo de recursos, la creación o activación de redes de expertos en infraestructura, y la dotación de recursos de todo tipo (humanos, de comunicaciones, de transporte, etc), que serían utilizables durante una pandemia grave. Cuando se dé la próxima pandemia, todos esos planes, protocolos y redes – más o menos actualizados y activos – seguirán estando disponibles como un recurso más. Sin embargo, sea cual fuere el grado de preparación alcanzado, una pandemia grave puede obligar a ir más allá de dichos elementos, e “improvisar de manera potente”, usando los recursos disponibles y los que sea posible adaptar en tiempo real. 2.d) Recuperación La OMS ha planteado la necesidad de planificar para la “recuperación” tanto entre ondas como al final de la pandemia. Esta recuperación consistiría en evaluar los daños y restablecer las funcionalidades perdidas. La preparación más eficaz es, naturalmente, resistir en las mejores condiciones posibles el impacto de la pandemia. La recuperación puede considerarse en dos fases. Una primera consistiría en restablecer completamente los servicios vitales (ver SCIM). La segunda consistiría en restablecer completamente el conjunto de los servicios existentes antes de la pandemia (vitales o no) o, en los países y regiones donde estos servicios no fuesen del nivel deseable, mejorarlos hasta llegar a un nivel adecuado de desarrollo. 30 http://en.wikipedia.org/wiki/Wicked_problem 25 ACTIVIDADES REALIZADAS 3. Mirando hacia el futuro 3.a) El problema de la motivación La preparación para una pandemia gripal grave, iniciada en 2005, se ha enlentecido en relación con la pandemia de 2009-10. En parte, porque los esfuerzos se dedicaron a la pandemia en curso. En parte, por el efecto desmotivador de una pandemia que, a los efectos prácticos y aunque produjo problemas concretos, puede clasificarse como “leve”. Por último, a causa de los efectos de la situación económica que afecta a la mayoría de los países, directa o indirectamente. Además, incluso desde antes de 2009, la implicación de los países y, dentro de cada país, de los distintos agentes – entidades territoriales, empresas, y conjunto de la sociedad – era y es particularmente dificultosa para amenazas tales como una pandemia grave, caracterizadas porque: • su probabilidad es difícil de valorar, por lo que carecen de la urgencia que motiva el enfoque de las energías, la atención, el tiempo y los presupuestos. • su temporalidad es impredecible (al contrario que, por ejemplo, el efecto 2000 sobre los sistemas informáticos). •

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